Virová hepatitida C

Epidemiologie HCV

Prevalence HCV infekce v populaci se v různých zemích světa pohybuje od řádu desetin procenta až do desítky procent. Celkově se odhaduje, že virem hepatitidy C je na světě infikováno kolem 150 milionů lidí. Počet HCV infikovaných osob je v ČR odhadován na 20 – 40 tisíc.

Hlavními cestami šíření (rizikovými faktory pro přenos) HCV infekce jsou:

• Přenos krevními deriváty a přípravky
• Intravenózní aplikace narkotik
• Pravidelné dialyzační léčení (PDL)
• Profesionální riziko expozice HCV
• Sexuální kontakt s osobou HCV pozitivní
• Vertikální přenos z HCV pozitivní matky na novorozence (perinatální přenos)
• Iatrogenní cesta

Přirozený průběh neléčené HCV infekce

Naše znalosti o přirozeném průběhu NELÉČENÉ infekce HCV v současnosti nejsou zcela uspokojivé, příčin nedostatku informací je celá řada. Většina z nich vyplývá ze skutečnosti, že u HCV infekce bývá velmi špatně definovaný okamžik vzniku infekce, celou řadu let může probíhat zcela asymptomaticky nebo naopak je odhalena v dřívějších fázích a na základě současných znalostí je také v ten okamžik zahájena protivirové terapie.

Obrázek 1 ukazuje faktory asociované s nižším rizikem rozvoje jaterní cirhózy (do 20%) a naopak s vyšším rizikem jejího rozvoje po 20 letém trvání HCV infekce. Hodnotit mozaiku vyjmenovaných faktorů a jejich vliv na rozvoj jaterního onemocnění v každém individuálním případě je velmi složité, někdy nemožné. Součástí základního vyšetření každé osoby s HCV infekcí proto musí být snaha o stanovení pokročilosti jaterní fibrózy – stupně pokročilosti zvazivovatění jater. V současné době je dostupná celá řada neinvazivních metod vhodných k tomuto účelu – tranzientní elastografie, ARFI, shear wave elastografie apod.. Všechny tyto metody měří tzv. tuhost jater, která je závislá na množství vaziva v jaterní tkáni. Tato vyšetření jsou klíčová, protože množství vaziva v játrech je měřítkem závažnosti (a pokročilosti) onemocnění.

Z výše uvedeného vyplývá, že faktory jako jsou hodnoty „jaterních testů,“ trvání infekce či způsob přenosu, jsou z pohledu určování závažnosti jaterního onemocnění zcela vedlejší a nelze je použít. Rozhodující v tomto ohledu je jen a pouze výsledek elastografie. V případech, kdy je elastograficky prokázána jaterní cirhóza, je třeba několika dalších vyšetření schopných odlišit ještě několik dalších stádií, protože „není cirhóza jako cirhóza“.

PROTIVIROVÁ TERAPIE

Terapeutický cíl

Cílem protivirové léčby je jednoznačně dosažení setrvalé virologické odpovědi definované jako negativní sérová HCV RNA ve 12. týdnu po skončení jakékoliv protivirové léčby. Je-li tato podmínka splněna, je pacient vyléčen z HCV infekce. Pravděpodobnost návratu infekce je v desetiletém horizontu < 1%, možná je však nová infekce, tj. reinfekce HCV při nové expozici viru.

V současné době jsou jasné důkazy pro tvrzení, že u pacientů, kteří dosáhnou vyléčení infekce, dochází k histologickému zlepšení – množství vaziva v jejich jaterní tkáni ustupuje. Tato regrese závisí na stupni poškození v okamžiku zahájení léčby. Obecně lze říci, že u pacientů, kteří v okamžiku zahájení léčby nemají jaterní cirhózu, dochází téměř k úplnému vymizení zvazivovatění tkáně. V případech, kdy tyto osoby mají ještě nějaký jiný důvod pro jaterní onemocnění (obezita, zvýšení příjem alkoholu apod.), ústup zvazivovatění nemusí být úplný, ale i tak bývá významný. Ústup zvazivovatění je patrný i u cirhotiků, nicméně u nich dochází spíše ke zlepšení jaterních funkcí, ke zlepšení dlouhodobé prognózy a určitý stupeň zvazivovatění u nich pravděpodobně přetrvává doživotně. Nezanedbatelným efektem úspěšné léčby je i to, že u všech pacientů, i u pacientů s jaterní cirhózou, dochází k významnému snížení rizika rozvoje primární rakoviny jater.

Terapeutické možnosti

V roce 2011 vstoupila léčba virové hepatitidy C do zcela nové éry charakterizované rychlým průnikem tzv. přímo působících virostatik do léčebných kombinací této závažné infekce. Počátkem bylo schválení prvních dvou zástupců této heterogenní skupiny léčiv, bocepreviru a telapreviru, k užití u chronické HCV infekce. Boceprevir a telaprevir jsou zástupci první generace virostatik, která se dnes už nepoužívají.

Přímo působící virostatika (DAA, Directly Acting Antivirals) mají svůj název odvozen od mechanismu účinku. Látky této skupiny přímo blokují některý z enzymů uplatňujících se v průběhu životního cyklu HCV. Jednotlivá virostatika je potřeba mezi sebou kombinovat, v případě terapie jediným virostatikem se téměř vždy rozvijí velmi rychle rezistence, tj. virostatikum přestává účinkovat a všechny pozitivní efekty léčby se ztrácejí. V současné době se používají kombinace neobsahující interferon, takže se běžně mluví o perorálních režimech léčby nebo o režimech bezinterferonových. Všechny aktuálně dostupné režimy mají vysokou účinnost, cca 97%, v některých podskupinách i 100%. Významnou výhodou je krátké trvání léčby, většinou 12 týdnů a absence významnějších vedlejších účinků léčby. Volba léčebné kombinace závisí především na genotypu HCV v individuálním případě a na stupni jaterního postižení.

Aktuální situace a pravidla léčby v České republice

V České republice jsou všechna virostatika označena symbolem S, což znamená jejich úhradu v režimu centrové léčby. Léčba proto není dostupná u každého hepatogastroenterologa či infektologa, ale na 15 specializovaných pracovištích v celé republice, která se problematice HCV infekce dlouhodobě věnují a mají veškeré potřebné laboratorní, diagnostické i klinické zázemí. Vlastní léčba HCV infekce se řídí českými standardy vypracovanými Českou hepatologickou společností ČLS JEP a Společností infekčního lékařství ČLS JEP a jsou dostupné např. na www.ces-hep.cz. Základním kritériem, podle kterého se rozhoduje o zahájení protivirové léčby, je přítomnost jaterní fibrózy F2.

Praktický postup pro hemofilika s HCV infekcí

Výše zmíněná centra, schopná léčit chronickou HCV infekci perorálními režimy, jsou ve velké většině případů pracoviště ve fakultních či krajských nemocnicích. Fakultní pracoviště dobře spolupracují s hlavními hemofilickými centry v ČR. Neexistuje proto žádná administrativní překážka, která by znemožňovala vyšetřit hemofilika na odborném hepatologickém či pracovišti infekčního lékařství z pohledu indikace protivirové léčby bezinterferonovým režimem. Nicméně ne úplně každý pacient je indikován k bezprostřednímu zahájení léčby. Vzhledem k podmínkám úhrady virostatik je třeba dodržovat určitá pravidla, z nichž to nejdůležitější již bylo zmíněno: musí být prokazatelná jaterní fibróza stupně alespoň F2. Finální rozhodnutí o zahájení či odkladu léčby je ale v rukou ošetřujícího lékaře hepatologa či infekcionisty, protože existují určitá kritéria, kdy lze protivirovou léčbu zahájit i při méně významném stupni zvazivovatění jater.